学院、班级

姓名

联系电话

学号

退费事由

□放弃入学资格 □休学 □退学 □转学 □其他                     

退费项目

□学费    □住宿费   □其他                     

学费

实际选修学分数：     分，学分费标准：      元/学分。

学籍管理部门（签章）：

年   月   日

住宿费

住宿标准：      元/10月，住宿月份：       月

宿舍管理部门（签章）：

年   月   日  

其他费用

1.退费项目：

2.应退金额：       元。

经费经办部门（盖章）：

年   月   日  

退费金额

1.学费已交：          元，应退金额：       元；

2.住宿费已交：        元，应退金额：       元；

3.其他费用已交        元，应退金额：       元。

退费合计：￥        元（大写：                      ）

计财处（签章）：

年   月   日

二级学院意见

经济责任人（签字）：

年   月   日  

招生就业处

意见

经济责任人（签字）：

年   月   日  

备注